بنیاد بین المللی پیشگیری و کنترل دیابت

ثبت نام خیرین

لطفا اطلاعات فرم مقابل را با دقت پر نموده تا ثبت نام شما در سیستم انجام شود.
لطفا در پر کردن این فرم به نکات زیر دقت فرمایید.
پر کردن فیلدهایی که با علامت ستاره (*) مشخص شده است الزامی می باشد.
تلفن همراه را 10رقم و به صورت 0915000000 وارد کنید.
برای استفاده از خدمات کلیه بخش های این وب سایت، تنها کافیست یک بار عملیات ثبت نام را انجام داده، سپس با استفاده از شناسه و رمز عبور خود، از آن ها استفاده نمایید.
پس از پر کردن این فرم شما می توانید به سیستم وارد شده و استفاده از سامانه را آغاز نمایید.

اطلاعات فردی

* * کد ملی :

نادرست است

* * رمز عبور انتخابی شما :

* * تكرار رمز عبور انتخابی :

* * نام :

* * نام خانوادگی:

* * تلفن همراه :

(عدد مانند 8810000) تلفن :

نامعتبر است * ایمیل :

جنسیت :

استان :		شهر :

آدرس :